こんにちは！病棟看護師2年目のみっちゃんです！
看護師の皆さん、毎日お仕事お疲れ様です！
早速ですが、みなさんの病院は前残業に給料は発生していますか？
みっちゃんが働いている病院は、前残業は自己研鑽に含まれるので、情報収集の時間は給料は発生しません。
病院に拘束される時間なのに、ただ働きしているようで、なんとなく納得いきませんよね。
そこで、病棟で2年働いて身に着けた情報収集を効率的にする方法・ポイント・気を付けていることなどをご紹介します！！
今回紹介する方法は、最低限のやるべき情報収集のポイントです。（笑）
みなさんの看護観によっては、もっと見るべきポイントがある！と感じる方も多いかもしれませんが、看護師経験が浅い私からすると、最初のうちは最低限するべきことをしていればよい、と思います。
看護師1年目、2年目の新人看護師のみなさん、看護学生で実習中のみなさん、などにおすすめです。
では、ご紹介します！
まずは病態の把握から！
まずは、受け持ち患者さんがなぜ入院しているのか、どんな治療をしているのかなど、病態を把握します。
病態を把握するには、「医師記録」を見ます。サマリーなど入院の経過や既往歴などをまとめて書いている医師記録を見つけて、それを一読することで、だいたい病態が把握できます。
また、看護師の「入院時記録」にはなぜ入院してきたのか、同じ看護師の目線で書かれているので分かりやすいです。
他の病院から転入してきた患者さんの場合は、「看護サマリ―」を確認してください。その患者さんの気を付けて観察するべき点や、どんな経過をたどってきたのか簡潔に書いてあるからです。
クリニカルパスで入院中の患者さんの場合は、クリニカルパスを見ることで、いつ治療・検査をするのか、いつ退院予定なのかが一目でわかるので、必ずみて下さい。
医師の指示の確認
次に、一番見落としてはいけない、「医師の指示」を見ます。
指示を見落としてしまうと、指示に従っていなかった看護師の責任が大きくなるので、医師の指示はしっかりと見るようにしましょう。
みなさんご存じの通り、看護師は「医師の指示のもと」行動しているのです。
今日の処置、検査、他科受診、点滴の時間、など業務内でやるべきことを、朝の情報収集で把握しておくことで、1日の業務計画をスムーズに立てることができます。
その日1日の患者さんの予定を、想像しながら、情報収集しましょう。
患者さんのADLの把握
次に、患者さんの「ADL（日常生活活動度）」を確認します。
その患者さんが、どのくらい動けるのか、リハビリはどこまで進んでいるのか、を確認します。
ADLを確認することで、食事はどの様に食べているのか（自立で可能？セッティングすれば可能？ベッド上で？端座位で？食事介助が必要？など）、排泄方法はどうしているのか（自立？トイレ付き添い必要？ポータブルトイレ？おむつ内失禁？など）、搬送方法、などを把握することができます。
ADLを確認するためには、PTさんの「リハビリ記録」を見ます。
リハビリ記録には、今日はどんなリハビリをしたのか、どこまで動けるようになることを目標にしているのか、体動でバイタルサインは変化するのか、などが分かります。
余裕があれば、採血データなどの検査結果を見よう
上記のことを、朝の情報収集の時間に把握しておけば、最低限仕事はできますが、余裕があれば、採血データや、レントゲン、心電図、エコーなど検査の結果を見てみましょう。
検査データは最初は何を見ればよいか、分からないかもしれませんが、検査データを見る習慣をつけておくと、医師記録の内容の意味や、なぜこの治療をしているのか、注意して観察するべき点が見えてきます。
でも、これらは患者さんのベッドサイドで見ても、遅くないので、朝の情報収集を時短したい方は、業務内に見ることをおすすめします。
まとめ
では、まとめに入ります。
医師記録で病態の把握→医師の指示→患者さんのADL→検査結果
の順にカルテを見ていくと、効率よく情報収集ができ、朝の前残業時間を減らすことができます。
実際に、私はこの方法を取り入れてからは、半分ほどに情報収集にかかる時間が減りました。
この方法は、最低限把握しておけば業務はできる！というような、最低限のポイントを押さえることができている方法です。
看護師経験を積んできて、もっと患者さんのためになる看護がしたい！個別性をもった看護がしたい！より深く患者さんのことを理解したい！など看護観が深まってくれば、取るべき情報はたくさんあります。
でも、最初のうちは効率よく情報収集をして、やるべきことは見落とさない！というくらいの気持ちで取り組んだらよいと思います。
ぜひ、皆さんも日々の情報収集で実践してみて下さいね。(^^♪
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